一、概括
尪痹是由于人体气血营卫失和，感触风、寒、湿、热等病邪，进犯肌肤经络，筋骨肉脉，邪正相搏，气血痹阻；呈现以肢体关节对称性的悲凉、肿胀、晨僵、麻木，甚则变形、僵硬及行动受限等病症为特色，严峻时累及脏腑，引发脏腑本能平衡的一种病证。中医学“尪痹”、“顽痹”、“历节”、“鹤膝风”、“鼓槌风”等曾有记叙，现多称为“尪痹”，相当于西医类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）。类风湿关节炎是一种病因不明的自己免疫性疾病，其临床展现紧要为对称性、慢性、施行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生造成血管翳，侵害关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊毁坏，终究以致关节反常和本能流失。本病紧要侵害兄弟小关节，其余器官或布局，如肺、心、神经系统等亦可受累。
RA的病因迄今尚未齐备阐述，为多种要素引发机体的自己免疫响应而致。遗传要素、处境要素、传染要素、性激素、免疫要素（囊括体液免疫和细胞免疫反常）均也许使机体免疫本能平衡，造成种种细胞因子及炎症介质，进而毁坏滑膜、软骨和骨，以及炎症渗出水肿，而致RA的产生。本病可产生在职何年齿，常见于30岁之后，女性易得本病，女性与男性得病率比约为3:1。我国的得病率为0.32%~0.36%。
二、病因病机
尪痹的病因病机通常依然秉承《内经》的学说，所谓“痹者，闭也”。《素问●痹论》说：“所谓痹者，各以那时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风俗胜者为行痹，冷气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”尪痹的产生，除邪气进犯外，还与人体浩气虚损、痰浊瘀血停滞相关。
1、浩气虚损
天资不够、劳逸过分、病久失养、产后气贫血损、饮食调摄得宜，以及跌扑内伤等以致营卫不和，气血两虚，阴阳平衡，脏腑薄弱。以上这些是尪痹产生的内涵要素。
2、外邪进犯
《素问●痹论》说：“不与风寒湿气合，故不为痹。”天气改变，暴寒暴暖，寓居处境严寒湿润，单衣外露，畏热贪凉，冒雨渡水，汗出当风等一齐这些要素均也许使风寒湿邪进犯，经水气血被扰，运转不利，甚则闭阻不通。这些是尪痹产生的外表前提。
3、痰浊瘀血停滞
风寒湿邪气充溢经络，气血运转不畅，日久寒湿凝固成痰，痹久正虚，气虚则无力宣称，邪不得散，血不得行，津不得布，津血逗留，则为痰为瘀。痹久必有湿痰败血瘀滞经络。痰瘀交阻亦为痹证一再爆发、久病不已的紧急基本。
尪痹的病因多端，病机繁杂，在其产生起色进程中，因虚、邪、痰、瘀互致，“不通”与“不荣”并见，以致了盘根错节的因果相干。三者致痹者常彼此接洽，必要归纳决断。清●林佩琴《类证治裁●痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，浩气为邪所阻，不能宣行，于是留滞，气血凝涩，久而成痹。”这是对尪痹病因及病发学的详细概括。
三、诊疗思绪
1、三因并治，散邪为先
尪痹为风寒湿邪致病，宜以散邪为先。三邪虽各有特性，但临床上经常合邪成痹，难以截然隔开，风寒湿邪进犯人体，各有所偏，根据证候展现有所在意。风俗胜者，以散风为主，佐以祛寒理湿，参以补血之剂。冷气胜者，以散寒为主，佐以疏风燥湿，参以补火之剂。湿气胜者，以利湿为主，佐以祛风散寒，参以理脾补气之剂。唯三邪之气，风寒易散，湿邪难化，故施治之法，应留意化湿利湿。湿邪既去则风无所留，寒无所依。
2、疗养营卫，补养气血
由于天资不够或素体木健，气血两虚，营卫不和，腠理空疏，以致外邪易于侵害；加之起居生存失慎，寒湿不适，劳倦内伤，产后平衡，则浩气虚损，风寒湿热诸邪乘虚入络，发而为痹。故浩气为本，邪实为标，必要在意疗养营卫，补养气血，进而有益于扶正以祛邪。
3、活血通络，益肾养肝
尪痹是一种慢性疾病，病程稽延，旷日好久，一再爆发，耗损体能。“久病入络”、“久病必瘀”的环境十显然显。何况虚、邪、痰、瘀互致，“不通”与“不荣”互见，故除祛散邪气、疗养营卫外，化痰消瘀、通经灵活亦是诊疗尪痹之关键。肾主骨，肝主筋，肾为肝之母。寒湿之邪深侵略肾，骨失所养，筋失所荣，故致骨质受损、骨松筋缩、关节屈伸不利、僵挛变形。养肝也许舒筋缓急，益肾则能强腰健骨，益肾养肝不失为尪痹治本之法。
4、扶正祛邪，标本缓急
尪痹的诊疗离不开“祛邪”与“扶正”。本病伊始常一再爆发，病程日久，绸缪难愈。邪实为主，重在宣散，攻逐邪气如祛风、散寒、除湿、清热、化浊涤痰、消瘀通络之类；正虚为主，宜补益浩气，增加体能，如补养气血、疗养阴阳、益肾养肝。祛邪与扶正相得益彰，孰先孰后或祛扶着重，应视病情而研讨。通常而言，行动期以祛邪为主，缓和期以扶正为主，尤须留意“祛邪弗成过缓、扶正弗成峻补”。“急则治标，缓则治本”“标本同治”“治病求本”是尪痹的诊疗公例，分清标本缓急，治有前后轻重，章法不乱，才有助于抬高诊疗成就。
四、辨证论治
临床诊疗尪痹，大抵分为行动期暖和解期。行动期多以急性爆发或慢性行动、复发等形态呈现。缓和期便是安稳状况，急性爆发经历诊疗后，可转入缓和期，病情相对安稳。
（一）行动期
行动期的病机特性是邪气较盛，病势较急，关节病症显然。其紧要生化目标如类风湿因子、C-响应卵白、血沉等多展现显然反常。遵循其关节病症及伴随病症的寒、热偏盛不同，分为风寒湿型微风湿热型。以“急则治其标”为诊疗规则，治法以攻邪为主。
1、风寒湿痹证
病症：关节肿胀悲凉，痛有定处，晨僵，屈伸不利，遇寒则悲凉加剧，个别畏寒怕冷，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。
治法：祛风散寒，除湿止痛。
方药：*芪防己汤加减。
附片、*芪、防己、桂枝、白术、茯苓、细辛、川芎、羌活、独活、秦艽、怀牛膝、海桐皮、海风藤、生姜、大枣、甘草。
加减：寒邪偏胜者，用附子桂枝汤（附片、桂枝、杭芍、防风、细辛、川芎、独活、羌活、怀牛膝、海桐皮、海风藤、淫羊藿、苡仁、生姜、大枣、甘草）。风邪偏胜者，加荆芥、防风；湿气偏胜者，加淫羊藿、苍术、薏苡仁；痛在上肢，重用羌活、秦艽；痛鄙人肢，重用独活、怀牛膝。寒凝之痹痛非大剂量辛温药物不能胜其寒，但此类药性偏燥，有伤阴耗气之弊，故用生*芪以补之，知母制其燥性，如许不只温经散寒之力强，而其燥烈之本能使寒邪得除，经脉通畅，气血谐和，痹通痛消。
2、风湿热痹证
病症：关节红肿悲凉如燎，晨僵，行动受限，兼恶风发烧，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌红，苔*而燥，脉滑数。
治法：清热凉血，宣痹通络。
方药：
(1)偏于气分者，用竹叶石膏汤加减。
淡竹叶、生石膏、法半夏、麦冬、沙参、知母、威灵仙、砭骨草、海桐皮、海风藤、粳米。
(2)偏于血分者，用丹栀悠闲散加减。
牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、薄荷、知母、生地、生姜、甘草。
加减：痛在上肢者，加秦艽、羌活；痛鄙人肢者，加独活、怀牛膝；湿胜者，加苍术、萆薢；热甚者，加*柏、苦参、水牛角。
尪痹临床上虽以寒湿型常见，但在急性爆发期，湿热型并非罕有，正如吴鞠通《温病条辨●中焦》所言：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。”其彤成的道理，多由外感风湿之邪入里化热或风寒湿痹历久不愈，蕴而化热。于是，清热凉血之法是诊疗进程中的灵活之法，待热清之后再随证论治，故强调中病即止，无须过剂。
（二）缓和期
尪痹病发的内因是气血不够，肝肾亏虚，再加之行动期的攻邪诊疗，即使邪气未尽，但浩气已显不够，进而造成本虚标实、底细搀和的病机特性。其生化目标可轻度反常。此期以扶正祛邪为主。
1、气贫血虚证
病症：肢体麻木酸痛或关节肌肉酸痛无力，行动后加剧，或关节变形，生硬；伴面色无华，头晕，心悸气短，乏力多汗；舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：补益气血，灵活止痛。
方药：补中桂枝汤加减。
*苠、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、桂枝、白芍、羌活、独活、海桐皮、海风藤、淫羊藿、薏苡仁、生姜、大枣、甘草。
加减：偏气虚者，重用*芪、人参；偏贫血者，重用当归，加熟地*、阿胶；上肢关节悲凉者，加秦艽；下肢关节悲凉者，加牛膝。
2、肾虚寒凝证
病症：久痹不已，关节筋骨冷痛麻木，昼轻夜重或关节生硬变形，屈伸不利；伴面色?白，腰膝酸软，兄弟不温，畏寒喜暖；舌质淡或淡胖，苔白滑，脉沉细无力。
治法：温肾扶阳，散寒通络。
方药：附子桂枝汤加减。
附子、桂枝、白芍、细辛、羌活、独活、海桐皮、海风藤、伸筋草、淫羊藿、薏苡仁、生姜、大枣、甘草。
加减：痛在上肢者，加秦艽；痛鄙人肢者，加牛膝；腰膝酸痛者，加杜仲、狗脊、巴戟天；下肢酸软者，加千年健、木瓜；关节生硬变形者，加鹿角胶、炮穿山甲。
3、肝肾阴虚证
病症：病久关节肿胀反常，个别关节酷暑悲凉，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软；伴随头晕耳鸣，冷汗失眠；舌红，少苔，脉细数；
治法：滋养肝肾，强筋健骨。
方药：左归丸加减。
熟地、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、知母、*柏。
加减：兼阳亢者，加石决明、牡蛎、菊花、龙胆草；头晕目炫者，加刺蒺藜、天麻、旋覆花；关节痛甚者，加鸡血藤、乳香、没药、络石藤。
4、痰瘀互结证
病症：关节漫肿日久，生硬变形，屈伸受限，悲凉稳固，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白腻或*腻，脉细涩或细滑。
治法：化瘀除痰，通络止痛。
方药：
（1）身痛逐瘀汤合二陈汤加减。
秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、怀牛膝、地龙、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。
（2）补阳还五汤加减。
*芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、苏木、丝瓜络、桂枝、细辛、丹参、陈皮、法半夏、茯苓等。
加减：兼湿热者，加苍术、*柏；兼贫血者，加阿胶、鸡血藤；兼气虚者，加*芪；关节冷痛者，加附片、桂枝；关节灼痛者，加玄参、丹皮；血瘀郁热者，加忍冬藤、蒲公英。
五、医疗特性
1、组方用药
尪痹的临床诊疗，祛风、散寒、除湿、清热是罕用的祛邪之法，健脾、益气、补肾是罕用的扶正之法，通经灵活乃是通治之法，而化痰软坚、活血祛瘀是夹瘀、夹痰时罕用的协助治法。祛风多采用防风、石枫丹、羌活、独活等药；散寒多采用附片、桂枝、细辛、麻*等药；除湿多采用薏苡仁、白术、茯苓、苍术、防己等药；清热当遵循热在气分、血分的不同，采用恰当的清热药，如生石膏、知母、*柏、丹皮、生地、赤芍、栀子等；健脾多采用生*芪、*参、白豆蔻．白术、茯苓、砂仁、石菖蒲等；补肾多采用杜仲、巴戟天、续断、千年健、淫羊藿等；化痰软坚酌选法半夏、陈皮、茯苓、川贝母等；活血化瘀以红花、丹参、苏木、乳香、没药为罕用；通经灵活罕用秦艽、海风藤、海桐皮、伸筋草、丝瓜络、木瓜、砭骨草等。其它，祛风应留意辅以活血通络，以利分散外风，此即“治风先治血，血行风自灭”之意；散寒应留意遵循人体本能状况、处境前提及节令抉择恰当药物和合适剂量；除湿诊疗应留意配伍健脾药，旨在“脾运湿邪自去”。
2、组方配伍
临床组方配伍时，应遵循部位抉择恰当的引经药。《素问●太阴阳明论》曰：“伤于风者上先受之，伤于湿者下先受之。”风湿痹痛，发于上肢者风俗偏盛，发于下肢者湿气着重；风俗盛者宣散为先，湿气重者温化为主。遵循病变部位不同，应留意病位选药。病在上肢可用羌活、川芎、桂枝、秦艽，病鄙人肢可用怀牛膝、防己、独活、木瓜，病在颈项用葛根，病在腰脊用续断、狗脊等。同时选配响应的药物，以增药效，如海风藤、海桐皮、丝瓜络祛风通络；砭骨草、伸筋草通利关节；川乌、附子温散寒湿而止痛。希奇*芪、淫羊藿、怀牛膝、川芎等为临床常选药物。*芪既可双补脾肾，又能固卫实表，有邪祛邪，天真扶正，较之人参等有补虚之功而无敛邪之弊；淫羊藿补肝肾、养精气、强大肾督；怀牛膝活血祛瘀，补肾健胃；川芎活血化瘀，补气止痛。药理研讨说明，川芎能统制血管增生和重生血管造成，对制止类风湿关节炎滑膜炎症的起色和骨质腐蚀也许起紧急影响，而补肝肾药则能增进软骨与骨质的修理，增添骨密度。于是，用药必选活血补肾之品。其它，祛风除湿，散寒除热诸剂常有碍于脾胃，临证必于方中参预砂仁、白豆蔻、石菖蒲等顾护牌胃。
3、减*增效
对已采取中小剂量激素诊疗的尪痹患者，按证候性质选方用药，从总体加以调换，也许削减激素的用量、收缩用药疗程、削减不良响应及*副影响。在激素诊疗的早期，内源性激素程度并不下降，加之外源性激素的予以，易引发医源性肾上腺皮质本能兴奋状况，患者会呈现阴虚火旺展现，如兄弟心热、口干咽燥、头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠心烦、舌红、少苔、脉象细数或弦数等。此时宜滋阴降火，药用生地*、玄参、麦冬、栀子、牡丹皮、墨旱莲、女贞子、*芩、*柏之类。而在激素撤减阶段，肾上腺皮质本能已遭到必要的统制，外源性激素渐渐减量，患者可呈现不同程度的皮质激素撤减归纳征，展现出肾阳虚和善虚的环境，如神疲惫力、疲倦嗜卧、食欲不振、气短懒言、畏寒自汗、腰膝酸软、舌淡、苔薄白、脉象沉细而缓。此时宜益气补肾，药用附子、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、鹿衔草、仙茅、杜仲、肉苁蓉之类，有助于激素的撤减。
尪痹乃风寒湿邪相由于患，胶葛不清，难以速去，故诊疗时应抓紧要抵牾，遵法守方，不宜频仍换方。少量患者初服中药，关节悲凉等病症反而加剧，此乃药达病所，正邪相搏之象。若医者不明病变之规律，加之患者请求速效，易法更方，必功败垂成。须要希奇强调的是，唯有辨证正确，特长遵法守方，坚决诊疗，病症就会渐渐削减。治法中，调补气血、补肾健脾、活血化瘀与祛风除湿、温阳散寒等具备一样紧急的影响。其它，尪痹患者多看重行动期的诊疗，而较少看重缓和期的保持疗养，应对尪痹患者加倍培养，恪守医嘱，永远坚决服药诊疗，以抬高临床疗效和改正患者生存原料。
病案一
张某，女，27岁，人员，相关节炎病史8年，年3月31日初诊。两年前足月坐褥后，因产褥期受凉，关节悲凉又复爆发，服消炎止痛药能有时缓和，但近期关节悲凉爆发次数增添，日益加剧。
眼前症见：患者悲凉面庞，双手指间关节呈梭形肿胀悲凉，双腕及肘、膝关节亦肿痛，右膝较重，右肘关节鹰嘴处有一圆形发红硬结，有轻压痛；张口咬颌时，左颞颌关节处酸痛不适，肿痛关节酷暑难耐，个别皮肤发红而热，关节行动时悲凉加剧，且凌晨有生硬感；口咽干苦，食思欠佳，喜饮凉快，舌尖边色红，苔粉自根部泛*，脉濡数。此证乃产后气血未复，感触外邪，闭阻经脉。由于气虚血行不畅，贫血不能濡养关节经脉，邪郁化热，遂致风湿热郁，痹阻做痛。
查RFIU，ESR38mm/h。
关节X线显示：肿痛关节除个别软
布局肿胀外，骨质未见显然反常；右膝关节腔内有少许积液。
中医诊断：尪痹（风湿热痹证）。
西医诊断：类风湿关节炎。
治以清热除湿、活血止痛为法，方予竹叶石膏汤加减。处方：
淡竹叶10g，生石膏30g，半夏、麦冬各15g；
沙参30g，知母、威灵仙各15g，羌活、秦艽各10g，
牛膝、淫羊藿、薏苡仁、生姜、大枣各15g，甘草10g。
逐日1剂，煎服3次，连服7剂。
二诊（4月8日）：关节肿痛显然削减，个别皮肤已不红不热，晨僵有所缓和，关节肿胀未消，肢体行动重滞不便，乏力自汗，脉象已转缓，舌质血色消退，舌苔薄腻已有津液，饮食稍增，二便尚可。此为热证已微，但热邪易清，湿邪难化；加之气血不充，营卫尚未谐和。故治法当随证而变，宜益气养血、谐和营卫、通经灵活、除痹止痛，方予补中桂枝汤加减。处方：
*芪30g，当归20g，沙参30g，陈皮、炙升麻各10g，
柴胡、白术各15g，桂枝20g，白芍15g，
羌活、独活、海风藤、海桐皮各10g，
淫羊藿、薏苡仁、生姜各15g，大枣5枚，甘草10g。
逐日1剂，煎服3次，连服15剂。
三诊（4月23日）：手脚关节已不悲凉，关节肿胀基本消退，自汗止，起居生存全然自理。复查：RF30IU，ESR14mm/h。治宜益气养血、舒经灵活，方以当归四逆汤加减。处方：
附片30g，当归20g，细辛5g，通草10g，桂枝20g，
白芍、桑寄生、牛膝、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15g，
大枣5枚，甘草10g。
逐日1剂，煎服2次，陆续50剂。诊疗后病情安稳，已通常上班处事，随访半年后，关节肿痛未见爆发。
病案二
刘某，女，37岁。患者因“手脚关节悲凉一再爆发10年，加剧1月”于年5月25日初诊。患者10年前无显然诱因呈现双手指关节悲凉，渐渐呈现混身多关节对称性肿痛，病院诊断为“类风温关节炎”，曾服用甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特及中断服用强的松等药诊疗，现已停药，病情掌握不安稳。1个月前无显然诱于是病情复发，手脚多关节悲凉加剧，行动不利，遂来我院求诊。
眼前症见：双手指、腕、肘、膝、踝关节悲凉，肿胀不显然，行动痛苦，神疲惫力，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：尪痹（气贫血虚证）。
西医诊断：类风湿关节炎。
治以益气养血、谐和营卫、活血通络为法，方用补中桂枝汤加减。处方：
*芪30g，桂枝20g，*参30g，白术15g，
杭芍15g，柴胡15g，升麻10g，当归20g，
陈皮10g，杜仲15g，怀牛膝15g，淫羊藿15g，
千年健15g，威灵仙15g，薏苡仁15g，
生姜3片，大枣5枚，炙甘草10g。
连服7剂。
年6月10日复诊，患者手脚关节悲凉削减，行动改正，神疲惫力好转，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，继予上方10剂，诸症缓和。
图函件息典籍称呼：扶阳存津擅用温通大法·吴生元学术心思与临床阅历集
典籍做家：吴生元主编
出书公司：华夏中医药出书社
出书功夫：年01月
图手札介本书是在吴生元教学指示下，由其嫡传门生及门生援笔，用心归纳，留心编写出书。本书较量系统和详实地响应了吴生元教学诊疗内科、妇科罕见病、高病发及疑义疾病的辨证思绪、诊疗计谋和临证阅历。全书分医事传略、学术心思、临证阅历、方药领会、医论医话、医案举隅、论著辑要、论文精选八个部份，着要点先容了吴生元教学学术心思及临床医疗内科疑义杂症的阅历与领悟。要点超过了吴生元教学扶阳气、存津液的诊疗心思，融汇经方、时方理论，强调中医为主辨证论治、中西医连系病证同治的医疗思绪及方证响应的临床诊疗特性。临证阅历、方药领会及医案方面，要点论说了吴生元教学在风湿病、脾胃病、发烧等内科疑义杂病及妇科月信病方面的诊疗思绪、医疗特性及立法处方用药特性。本书特性鲜明，临床适用性强，有方有法有理，可为临床医生医疗内科、妇科疑义杂病供应协助，也能为中医药院校广巨匠生及中医药喜好者深入研讨中医理法方药供应参考。
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