.5.24病案分享
董洪坦
汗出不畅病案（.3.18）
主诉：汗出不畅后全身发热发麻瘙痒1月余
现病史：何某，男，30岁，平时锻炼身体后，感觉快要出汗时，出现全身发热，体温升高，全身发麻，瘙痒，不出汗，晚上睡觉盖被子后亦有此症状，平素怕冷，不爱出汗，夏天亦不爱出汗，自觉较常人出汗少，无盗汗，平素易上火，面部及头皮散在粉刺，尖有脓泡，鼻干，偶有血丝，眼干，口稍苦，咽干，口干明显，晨起唇干裂，欲饮水，凉热水皆可，喝凉水后无腹痛腹泻，平素无腹胀肠鸣，无烧心反酸，无呃逆嗳气，无胸胁胀满，大便偏稀，挂马桶，一天2到3次，无头晕心悸，小便上午*，下午清，无夜尿，纳差，食欲不佳，心情可，患者2个月前无明显诱因出现低热，查超声提示右侧淋巴结肿大，甲状腺结节，不疼不热，2周后低热消失，目前无低热，但仍有右侧淋巴结肿大，咽喉异物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰。舌淡润，苔白，根*腻。脉弦细稍弱，关脉稍滑。
诊断：表实+里热+气逆痰阻
处方：桂枝二越婢一汤+半夏厚朴汤+生薏苡仁
生麻*10g桂枝10g白芍10g杏仁10g生石膏30g生薏苡仁30
清半夏12g厚朴12g茯苓12g苏叶6g炙甘草6g大枣10g
生姜自备打粉，每次4克，每日两次，每次加生姜一小片。
分析：患者汗出不畅后全身发热发麻瘙痒，考虑存在表实证，符合《伤寒论》23条“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻*各半汤”，患者眼干，口干明显，晨起唇干裂，欲饮水，考虑存在里热之石膏证，且患者脉弦细稍弱，关脉稍滑，符合《伤寒论》27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，综合考虑给予桂枝二越婢一汤；患者咽喉异物感，吐之不出，吞之不下，咳少量白粘痰，考虑存在气逆痰阻，给予半夏厚朴汤；患者右侧淋巴结肿大，结合患者既往低热，且刻下里热证明显，关脉稍滑，给予生薏苡仁、生石膏清热解凝；患者口稍苦，咽干，纳差，食欲不佳，脉弦细稍弱，存在半表半里热之柴胡证，患者平素易上火，面部及头皮散在粉刺，尖有脓泡，鼻干，偶有血丝，大便偏稀，挂马桶，存在半表半里热之芩连栀柏证，综合考虑，应给予小柴胡汤合*连解*汤，因笔者疏漏，未加小柴胡汤合*连解*汤，待患者服药后变化再定。患者既往低热后遗留淋巴结肿大，与患者半表半里热证明显相关，待患者表证解后，再着手解决半表半里热证，暂拟方：小柴胡汤+白虎汤+*连解*汤+生薏苡仁、浙贝母、生牡蛎、夏枯草、连翘。（《医学心悟》消瘰丸：玄参、浙贝母、生牡蛎）
.03.30