?作者：宋婷
?编辑：*鑫磊
偏头痛是指反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，是临床常见的原发性头痛，属中医学“头风”范畴。山医院丁元庆教授治疗偏头痛经验独到，现介绍一例偏头痛湿热夹瘀证，体会丁教授辨证思路和心得。
病案举例女，21岁，学生，山东德州人，年10月6日初诊。主诉：发作性头痛2年余。现病史：2年前出现发作性右颞侧头痛，以右太阳穴为主，可累及巅顶、颞、枕部；表现为搏动性跳痛，畏光畏声，发作时伴恶心、呕吐；发作前口周、双手发麻，面色蜡*；头痛持续时间多数在半天至一天，程度剧烈，痛甚则不敢活动，睡眠中常常痛醒，需静脉注射甘露醇方能缓解。医院神经内科就诊，被诊断为偏头痛、癫痫性头痛，口服卡马西平等药物半年余，出现精神差、乏力、嗜睡，头痛发作次数并未减少、头痛程度也无变化。后停服卡马西平，口服元胡止痛片。性格平和，饮食、睡眠、大小便均正常。月经规律，经期头痛加重。既往身体健康，饮食无明显偏嗜，也不喜甜食。16岁月经初潮。无明确的偏头痛家族史。颅脑MRI：脑内多发异常信号，考虑变性。脑电图轻度异常。血压：14.1/9.3kPa。颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+++）。舌质暗红，苔薄*腻，脉弦滑。
病机分析：肝风上扰，清空不宁，络脉失和，因而头痛时作时止。肝气犯胃，胃失和降，以致发作时伴恶心、呕吐。目为肝窍，风阳上扰清窍，因而畏光畏声。舌质暗红系内有瘀热，苔薄*腻为湿热之象，脉弦滑责之湿热蕴络、肝风内动。辨证为肝胃湿热，夹瘀蕴络，生风扰神。治法：清热利湿，活血通络，平肝熄风。方选陈茶芽煎加减。处方：土茯苓45g，羚羊角粉1g（冲服），川芎6g，天麻15g，白鲜皮18g，苦参4.5g，当归15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，辛夷花15g（包煎），苍耳子6g，薄荷9g。14剂，水煎服，日1剂。
年10月20日二诊：服药后头痛发作次数减少，近2周以来，仅19日有一次头痛发作，发作过程、头痛以及伴随症状与以往一致。服药后精神体力佳，右耳持续耳鸣，夜甚。饮食、睡眠、二便无异常。舌质红暗，苔薄*腻，脉细沉弦。头痛发作次数减少，但疼痛性质以及症状、舌象尚无变化，提示湿热蕴络未化。脉象由弦滑变为沉细弦，为肝风有平缓趋势；脉细为湿热伤阴。处方：上方去苦参，加玄参15g、怀牛膝15g，改川芎9g。14剂，水煎服，日1剂。
年11月3日三诊：药后病情平稳，头痛未作。昨日月经来潮，较以往错后1周，经量、色、质均正常。自感手足发凉，伴汗出。右耳耳鸣如前，用力时耳鸣加重。情绪平稳，精神体力可，饮食、睡眠、大小便均正常。舌质红暗，苔薄*腻，脉弦细滑数。耳鸣为风阳上扰清窍所致，《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”其脉弦细滑数为肝阴不足，肝胃不和。治法：养阴柔肝，平肝和胃，熄风除湿。处方：制何首乌15g，当归15g，玄参15g，女贞子18g，菊花15g，丹参15g，天麻18g，怀牛膝15g，泽泻15g，生白芍15g，白蒺藜15g，红花3g。10剂，水煎服，日1剂。
年11月17日四诊：病情稳定，头痛未作，耳鸣消失，余无明显不适。情绪佳，饮食、睡眠、大小便正常。舌质红暗，苔薄*微腻，脉沉弦。因不便长期服用汤剂，要求服用中成药。偏头痛极易反复发作，暂时的缓解不足为喜，仍需积极治疗，以图长期缓解。嘱禁食辛辣、油腻、肥厚、生冷等。治宜滋养肝肾之阴，柔肝熄风。方用杞菊地*丸6g，每晚服用1次。患者随访至今，头痛未复发。
治疗心得丁教授认为不同年龄偏头痛患者病因与发病机制有所不同，青年女性因于肝火、肝阳者为数相对较少，而无形之寒热与有形之邪气滋扰常是发病的主要因素，其发病除肝风、肝火、肝阳、肝郁之外，也可因湿热为患。
湿热头痛的病机为湿热蕴络，阻滞脏腑，扰乱气机，气逆生风。《本草经疏》提出：“盖湿胜则生热，热胜则生风。”内风挟湿热上扰，导致络脉失和，清窍失和，引发头痛。清热利湿，利气活血，熄风通络是治疗湿热头痛的基本方法。
在本病例的诊治过程中，丁教授首诊即明确患者头痛的根本病机为肝胃湿热，夹瘀蕴络，生风扰神，故治疗以清利湿热，疏肝和胃，化瘀通络，熄风止痛为主。处方中用土茯苓、白鲜皮、苦参清热除湿为君。土茯苓味甘、淡，性平，归肝、胃经，善于除湿、解*、利关节，常用于治疗湿热头痛。《本草备要》谓土茯苓“通祛湿热，补脾胃。甘淡而平。阳明（胃、大肠）主药，健脾胃，祛风湿，脾胃健则营卫从，风湿除则筋骨利……去阳明湿热。”白鲜皮味苦，性寒，归脾、胃经，能清热解*、除湿止痒，常用于治疗头风。《神农本草经》认为白鲜皮“味苦、寒，主治头风。”《本草经疏》指出白鲜皮“苦能泄热，寒能除热，故主头风有火证……散湿除热。”《神农本草经百种录》苦参条谓其“寒清肝火，苦除肝湿”。土茯苓、白鲜皮、苦参合用，清热除湿，熄风通络，能清除湿热蕴络，有治疗头风、湿痹之效，故为君药。羚羊角、天麻、僵蚕、蝉蜕平肝熄风、通络止痛为臣药。羚羊角味咸，性寒，归肝、心经，功效平肝熄风，平肝潜阳，清肝明目，搜风止痛，为肝风头痛、头风经久不愈之良药，合天麻、僵蚕、蝉蜕则平肝熄风、镇痉通络尤佳。川芎、当归为佐药。肝藏血，体阴用阳，当归味甘、辛，性温，善于养血柔肝，辛散疏达，通络止痛，与川芎合用养血柔肝，活血通络，为治疗头风之常用药对。两药合而为古代名方佛手散，养血搜风，药性平和，最宜于产后及女性患者。辛夷花、苍耳子、薄荷辛散疏理，疏达肝气，清利头目，通络止痛，为使药。诸药合用，能够清热利湿，平肝搜风，柔肝活血，通络止痛。
服药28剂后头痛发作明显缓解，考虑到湿热内蕴，日久伤血耗阴，阴血亏虚，络痹风动。治宜滋养阴血，熄风活络。三诊时，处方以当归、天麻为基础，加制何首乌、玄参、女贞子、生白芍增强滋阴养血之力；菊花、怀牛膝、白蒺藜配合天麻平肝熄风；丹参、红花活血通络；泽泻利湿，与怀牛膝降气平肝。诸药合用，共奏滋养阴血，平肝柔肝，熄风活血，利湿通络之功。四诊根据患者要求，结合女性生理特点及其病理变化，改用杞菊地*丸滋补肝肾，平肝柔肝，利湿通络，丸剂收功。
本文发表在《山东中医杂志》年第34卷，第12期，-页。此次发布作者有修改。本文由“麗東書院”