经方医案三则
医院轮转，开方子也会开，但是总是感觉西药中药一起用，也说明不了什么大问题，所以也没怎么在意。只上中药，或中药为主，才能提高中医水平。最近也零零散散看了几个病人，效果还说得过去。尽管不是什么大病怪病，但可以说明一点问题，那就是中药确实可以解决一点实际问题。最近太忙了，今天终于能休息一天，稍作整理，仓促成文。好在自己写文章、记录医案，自己说了算，不必写病史八股文，不必去生搬硬套，不必去空谈玄虚，随意一点，当讲讲故事，把问题说清楚了就好了。凑合着看吧。
一，自汗
8月上旬，朋友H母亲，中年妇女，素有支气管炎，虚汗频频已有半年多，近来吹空调着凉感冒咳嗽，发热无，当地治疗后感冒好转，但是严重的出虚汗很是烦扰，在当地诊所看中医认为其“肾虚”，予六味地*丸、虚汗停颗粒、*芪精口服液等，服后无效。问其出汗阵阵发作，无固定时间，不粘不臭，神疲乏力，时有咳嗽白稀痰，（心口窝）胃里说不出的不舒服（不痛），胃口不好，偶有头晕，睡眠尚可，二便正常。既往11年乳腺癌手术，近来体检指标尚可，唯血脂稍高。
“自汗”，中医辨证多是气虚不固，营卫失调，（一般习惯用玉屏风散，但我从来没用过）一看病人照片，看其身材矮胖（身高cm，体重55kg），皮肤萎*，舌淡胖，苔薄白。（脉未见）就觉得是一个“*芪体质”，顺手处方：*芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加厚朴杏子汤，加砂仁、麦芽护脾胃，组成了下方：
生*芪30克，肉桂10克，桂枝10克，炒白芍20克，生姜10克，大枣10克，生甘草15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，厚朴15克，杏仁15克，砂仁5克，炒麦芽30克。5贴，一日一剂，水煎服，早晚饭1h后服。
8月16日，H发来消息，说其母亲汗出好转，但还有，胃口转佳，原来肚子不舒服也明显好转，上次感冒吹空调还有一点咳嗽吐痰，请再开张方巩固一下。上方合半夏厚朴汤，加车前子一味，加强化痰止咳：
生*芪30克，肉桂10克，桂枝10克，炒白芍20克，生姜10克，大枣10克，生甘草15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，厚朴15克，杏仁15克，砂仁5克，炒麦芽30克，清半夏15克，茯苓30克，车前子15克，紫苏子15克。5贴续服。
8月24日，H发来消息，药吃完了，出汗明显好转，人觉得有精神有力气了，呼吸顺畅，胃口转佳，脸上还长肉了。老妈开心的不得了。还说在当地抓药，诊所五十几岁的老中医看了方子说这方子是治感冒的，不能吃，半夏有*，15克太多了，不给抓。老妈还说干脆来上海找我看。一笑而过。
二，梅核气
9月3日。J同学舅妈42岁，咽部不适1月余，异物感明显，咽干，心情烦躁，时有心悸胸闷，呼吸不畅，极其痛苦，饭吃不下，老是想哭。舌暗红，苔薄*腻。脉未见。体型偏胖，脸大，短发，看起来很精干。再问诱因，前段时间父亲去世，情绪不好，身体开始各种不适。
我很快给这位阿姨开出了下面这张方：
柴胡15克，赤芍20克，枳壳15克，生甘草15克，清半夏18克，厚朴15克，苏梗15克，茯苓30克，生姜3片，生山栀15克，*芩15克，连翘20克，桔梗10克。5贴。
J同学要我解释一下，怎么开出来的。这13味药包含了：四逆散、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤、桔梗汤。四逆散合半夏厚朴汤，即*煌老师的八味解郁汤，半夏厚朴汤合栀子厚朴汤加连翘、*芩，就是*老师的八味除烦汤。桔梗汤，是对咽部不适的对病用药。我说看这个病人体质强壮，舌质暗红，舌苔发*，肯定是一个热性体质，再加上失去亲人情绪不好，被咽部不适折腾的心情烦躁、呼吸不畅，光用半夏厚朴汤不够，还要清热除烦，开郁顺气。
9月10日，J同学发来消息，说舅妈吃了5贴中药感觉好多了，嗓子异物感明显好转，但有时候还是胸闷，喘不上气，刚做了心电图没什么问题，原方加全瓜蒌30克、紫丹参30克续服。
三，咳嗽
L介绍其朋友L某，28岁女，感冒后咳嗽已有三周，西医诊断呼吸道感染，抗生素、止咳药服用几天，自觉咳嗽改善不大，想试试中药。问咽干而痒，咽痒而剧咳，痰多色白质稀，晨起*痰，口不干偶苦，怕冷自汗，神疲乏力，胃口一般，饭量较小，夜寐可，二便正常。舌淡红苔薄白，脉弦细。
看其咽部充血不明显，无红肿。右侧偏头痛4年余。肤白体瘦，易受外感。认定此人为柴胡桂枝汤体质。予柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤、玄参利咽汤：
柴胡15，*芩12，竹沥半夏15，干姜6，*参12，生甘草12，大枣6枚，桂枝12，白芍15，玄参24，桔梗9，木蝴蝶15，僵蚕12，蝉蜕9，防风15，荆芥15，厚朴12，茯苓30，杏仁9，苏子12。7贴，水煎服。
药尽咳愈。念其易受外感，偏头痛时发，建议其常服柴胡桂枝汤改善体质。
玄参利咽汤是邢斌老师的经验方（玄参，僵蚕，蝉衣，薄荷，木蝴蝶，甘草，桔梗），和古方喉科六味汤（桔梗，甘草，薄荷，僵蚕，荆芥，防风）组成相近，治疗喉源性咳嗽效果甚佳，*煌老师治疗感冒后咳嗽，有咽痒者恒加荆芥防风（如荆防柴朴汤），故合而用之。因为患者有呼吸道感染病史，咳嗽痰多，故合用半夏厚朴汤加强化痰止咳作用。当然，也可能是我认证还不够精准，尽管效果不错，但方子也是有些“庞杂”了，不知道柴胡桂枝汤暂时不用，是不是也会有效。以后留心观察。
按：上面这些方子都很普通，主要是经方，再就是经过临床反复验证的后世方，这是临床上的高频用方，确实有效，具有高度的可复制性可操作性。
我觉得用经方（包括时方），就是要多用原方，少加减，适当合方。只用“桂枝、芍药、知母”就说开了“桂枝芍药知母汤”、只用“柴胡、*芩”就说开了“小柴胡汤”，只用“沙参、麦冬”就说开了“沙参麦冬汤”···我认为这不是真正在用“方”，更谈不上是“经方派”“时方派”了。只有用原方、少加减、用合方，才能加强对方剂用药配伍的把握。不然拆来拆去，永远只在加加减减中兜圈子，不会有什么提高，更不用说有什么创见了。
当然了，这也都是我从前辈们那里学来的，没什么好藏的。希望大家，尤其是和我一样在实习、规培的小中医们，学习之应用之验证之。别管别人咋样，自己不要忘掉自己的老本行，不要妄自菲薄，更不要放下中医。对中医付出的每一分，她都会以十分来回馈你。
Bestdaysstilllieahead，believeme。
年9月16日，沪上
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